Državni zbor je v začetku aprila sprejel novelo Zakona o zdravstveni dejavnosti, ki naj bi predstavljala bistven element zdravstvene reforme te vlade ter jasno ločila javno in zasebno zdravstvo. Obširna zakonska sprememba vsebuje vrsto ukrepov: od omejitve popoldanskega dela zdravnikov do sprememb na področju koncesij in vodenja javnih zdravstvenih zavodov. Noveli so močno nasprotovale zdravniške organizacije; Fides je vložil celo zahtevo za oceno ustavnosti zakona, saj naj bi posegal v ustavne pravice zdravnikov. Zagovorniki zakona so po drugi strani poudarjali, da gre za zgodovinski ukrep, ki je ključen za ohranitev javnega zdravstva. Konkretne učinke reforme lahko razumemo zgolj če spremembe umestimo v zgodovinski kontekst in trenutno stanje v zdravstvenem sistemu. Za to je dovolj, da si pobližje pogledamo dva sprejeta ukrepa – to sta regulacija tržne dejavnosti znotraj javnih zavodov in uvedba korporativnega upravljanja v same javne zdravstvene zavode. 

Sprejeta širitev 31. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti določa in regulira izvajanje tržne dejavnosti znotraj javnih zdravstvenih zavodov. Kot so zapisali v zakon, z namenom učinkovitejše izrabe zmogljivosti določajo natančna pravila izvajanja tržne in samoplačniške dejavnosti v javnih zavodih. Tržna dejavnost se je v javnih zavodih na nereguliran način izvajala že zdaj. Povedno je, da jo vlada namesto, da bi jo prepovedala, v resnici uzakonja. S tem javnega in zasebnega ne ločuje, ampak pravno ureja mesto zasebnemu znotraj javnega. Vprašanje, ki si ga vlada ni zastavila, se glasi: zakaj bi nekdo v prostorih in z opremo javnega zdravstvenega zavoda sploh izvajal tržno dejavnost? 

Omejitve, ki jih uvaja vlada, zgolj regulirajo zatečeno stanje, na primer izvajanje samoplačniških storitev izven ordinacijskega časa. Zakon res določa, da se morajo presežki stekati v razvoj dejavnosti, v tekoče stroške poslovanja, nagrajevanje zaposlenih in podobno. A koga to zares prepriča? Podobno regulacijo smo v zdravstvu v preteklosti že videli. Popoldansko delo zdravnikov pred Zakonom za uravnoteženje javnih financ sploh ni bilo urejeno. Nato so ga z ZUJF-om poskusili regulirati, a se je bilo zakonski regulaciji zlahka izogniti. Popoldansko delo je tako postalo konkreten problem do te mere, da smo lani brali o ortopedu, ki je popoldan delo opravljal za kar pet klinik, medtem ko čakalne vrste za ortopedske posege v javnem sistemu ostajajo med najdaljšimi.

Logika pripravljalcev zakona tako v resnici ni sledila ločitvi javnega in zasebnega kot dveh bistveno različnih sistemov: prvega, ki temelji na zdravstvenih potrebah ljudi, in drugega, ki temelji na profitih. Nasprotno, pripravljalci zakona so se namenili povečati konkurenčnost javnega sistema, in to tako, da ga čim bolj približajo zasebnemu.

Zakon tako predvideva tudi spremembe glede pogojev, ki jih morajo izpolnjevati direktorji javnih zdravstvenih zavodov. Direktor bo moral po novem imeti posebna znanja s področja managementa, kar bo izkazoval s potrdilom organizacije, ki izvaja usposabljanja s področja managementa v zdravstvu. Samo po sebi se to morda ne zdi problematično, sploh z vidika korupcijskih škandalov, ki jih v preteklosti v zdravstvu ni manjkalo. A težava je ponovno v analizi obstoječega stanja. Večina korupcije se je v preteklosti dogajala na področju nabav, za katere je odgovoren vsak javni zavod posebej. Te težave bi zlahka odpravili s skupnimi naročili ali z ustanovitvijo institucije, ki bi beležila potrebe in opravljala skupinske nabave. To bi iz bolnišnic pregnalo dobavitelje, znižalo stroške in pripomoglo k zmanjšanju korupcije. A vlada se težave loteva na drugem koncu in v javni sistem skupaj z legalizacijo tržne dejavnosti uvaja managersko logiko. 

Uvajanje korporativnih modelov upravljanja v javne bolnišnice je eden od bistvenih elementov vdora trga v javno zdravstvo. Logika je preprosta – če želimo dobro vodenje, moramo managerje najprej dobro plačati. Nato bodo ti dobro plačani managerji poskrbeli, da bolnišnice ne zapravljajo. Sledi outsourcing nezdravstvenih storitev, varčevanje na prehrani in navsezadnje povečevanje prihodkov z naslova tržne dejavnosti, ki je po novem ustrezno zakonsko določena. Vse to so v Veliki Britaniji doživeli že v 80-ih, ko je korporativno upravljanje s pomočjo podjetnika in svojčas direktorja Monsanta Roya Griffithsa v javno zdravstveno službo vpeljala Margaret Thatcher. Sledilo je zniževanje števila osebja, realno nižanje plač, krčenje pravice do dopusta, upad standardov čistoče in varčevanje na bolnišnični prehrani. Kasnejše analize so pokazale, da je bilo v nekem trenutku kar 10 odstotkov resno bolnih bolnikov v Veliki Britaniji podhranjenih. 

Stališče vlade je, da lahko zasebni in javni sistem mirno soobstajata in da je edina težava odsotnost pravne regulacije, ki bi uredila razmerja med javnim in zasebnim. To stališče se ni pojavilo v vakumu, ampak je zgodovinsko specifično. Zasebna zdravstvena praksa se je morala najprej razviti s pomočjo javnega denarja, javnega kadra, opreme in prostorov. Spomnimo, da koncesionarji niso zavezani zakonu o javnem naročanju niti sistemu plač v javnem sektorju. Koncesije se zadnjih trideset let tudi niso podeljevale na podlagi zdravstvenih potreb ljudi, ampak finančnih potreb samih koncesionarjev. Da prihaja do zgodovinske koncentracije kapitala na tem področju, pričajo enormni profiti koncesionarjev v zadnjih letih, ter dejstvo, da največje zasebne klinike kupujejo finančni skladi in zavarovalnice.

Zadnji pospešek razvoju zasebnega zdravstva je v začetku svojega mandata omogočila prav ta vlada. Eden njenih prvih ukrepov v letu 2022 je bilo sprejetje interventnega zakona, s katerim so 160 milijonov evrov zmetali zasebnikom koncesionarjem. Takratni minister Loredan je kasneje priznal, da so izvajalci izbirali bolj donosne storitve. To pomeni, da so izbirali, kaj bodo izvajali glede na donosnost in ne glede na potrebe ali čakalne vrste. Loredanov zakon je bil še zadnje darilo zasebnikom pred veliko ločitvijo javnega in zasebnega.

Pogosto se pozablja, da zasebni zdravstveni sistem brez javnega denarja težko preživi. To še posebej velja za obdobja, ko zasebni sistem ni razvit zaradi spremembe družbeno-ekonomskega reda, kot je veljalo pri nas v začetku 90-ih let, in pa za obdobja hitrega tehnološkega napredka, ko so potrebne večje investicije. V obeh primerih gre za to, da je sredstev za vzpostavitev zasebnega sistema premalo. V začetku dvajsetega stoletja, na primer pri nas, zasebni zdravniki zaradi napredka tehnologije in medicine niso imeli sredstev, da bi sami sledili razvoju. Okrožni urad za zavarovanje delavcev, predhodnik Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, je tako ustanovil ambulatorije z lastno zdravstveno službo, z rentgeni in laboratoriji, ki so izvajali diagnostiko in terapijo. Podobno se je zgodilo v času obnove kapitalizma v devetdesetih, ko je zakonodaja omogočila zasebno izvajanje in financiranje zdravstvene dejavnosti, a v praksi pogoji za to še niso bili izpolnjeni. Potrebno je bilo vzpostaviti nepregleden in nenadzorovan sistem javno-zasebnih partnerstev oziroma koncesij in omogočiti relativno lahko prehajanje kadra iz enega v drug sistem. Tudi dodatna zavarovanja kot primer zasebnega financiranja zdravstva se začenjajo širiti šele zdaj, ko se je dostopnost v javnem sistemu bistveno zmanjšala.

Tako imenovana zdravstvena reforma je pod črto zgolj prilagajanje pravnega reda razvoju zasebnega zdravstvenega sistema. Poslanke in poslanci so navkljub stališču ministra za finance in ministrice za zdravje sprejeli celo določbo, po kateri morajo koncesionarji presežke vračati v dejavnost. A ta določba lahko z lahkoto pade na ustavnem sodišču, ki je že leta 2018 odločilo, da mora koncesionar imeti možnost s presežki ravnati po lastni izbiri in da je to v interesu javnega zdravstva. Po drugi strani se je omejitvam glede vračanja presežkov zelo verjetno zlahka izogniti z nekaj kreativnega računovodstva.

Težava, ki jo ima vsakokratna politika z zdravstvenim sistemom, je, da se ta pospešeno privatizira ne glede na to, katera vlada je na oblasti in kdaj bodo naslednje volitve. Bolj kot je sistem privatiziran, bolj radikalni ukrepi bi bili potrebni, da se ga vrne v normalen okvir oziroma da se okrepi javno financirano in izvajano zdravstvo. Vlada je v pravni okvir zdaj spravila javne in zasebne izvajalce, a slednji bodo še vedno imeli dostop do javnega denarja, v nekaterih primerih pa se bo zasebna dejavnost celo izvajala v javnih prostorih. 

Javnega denarja bo prav zaradi privatizacije in profitnega motiva zasebnikov vse manj. Sledili bodo pritiski na plačnika, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Slednji zadnja štiri leta prejema dodaten transfer iz državnega proračuna, ki je lani znašal skoraj 350 milijonov evrov. Zavod proračunska sredstva prejema navkljub polni zaposlenosti, torej neprekinjenemu prilivu sredstev iz naslova prispevkov. Slej ko prej bo Zavod prisiljen v varčevanje, kjer je možnosti kar nekaj. Najbolj logičen se zdi poseg v zdravstvene pravice, kar pomeni, da bi se nekatere storitve, ki so krite iz obveznega zavarovanja, izločilo in umestilo v drugo košarico. Ena od možnosti je tudi poseg v bolniška nadomestila, zato ne preseneča serija medijskih objav, ki so v zadnjem času problematizirale tako imenovani absentizem.

Zdravstvo, kot ga razume vlada, je povezano z učinkovitostjo, produktivnostjo in izbiro. Nihče pa ga ne povezuje z revščino in delovnimi ter stanovanjskimi pogoji. Javnega zdravstva tudi nihče ne želi razumeti kot javno financiranega in javno izvajanega sistema, kjer zasebni interes nima mesta. Ker je temu tako in ker je vlada zgolj postavila pravni okvir za ohranjanje obstoječega stanja, se bo nedostopnost zdravstvenih storitev samo še povečevala. Povečevala se bodo plačila iz žepa, za katera so slovenska gospodinjstva že leta 2022 porabila okoli 680 milijonov evrov. Še naprej se bodo razraščala komercialna dodatna zavarovanja, saj so ljudje dojeli, da samo tako pridejo do obravnave v doglednem času. Še naprej bodo samevali hodniki zdravstvenih domov in še naprej se bo povečeval pritisk in naval na urgentne službe, ki pokajo po šivih. Tudi zaslužki lekarn, kjer se vse več ljudi zdravi na lastno pest, se bodo zgolj še povečevali. Samo lani so Ljubljanske lekarne prek prodaje zdravil in blaga zaslužile 40 milijonov evrov. Sami so to pripisali strokovnosti in prijaznosti prodajalcev, a razlog ni v nasmeških farmacevtov, temveč v nedostopnosti javnega zdravstva. Nič od omenjenega se ne bo spremenilo, saj je zdravstvena reforma zgolj prilagoditev zakonodaje obstoječemu stanju – stanju, ki bi ga bilo treba odpraviti.